Logo CIOP CIOPMapa serwisu English version
CIOPWsteczPoziom wyżejCIOP
.. | Pojęcia podstawowe | Ocena ryzyka w 5-ciu krokach | Wzór formularza do dokumentowania wyników oceny

Wzór formularza do dokumentowania
wyników oceny ryzyka zawodowego



Przedsiębiorstwo (wydział)KARTA OCENY RYZYKA
ZAWODOWEGO
NA STANOWISKU PRACY
Data numer karty
Sporządził
Stanowisko pracy


Imię i nazwisko pracownika/pracowników
Lp. Zagrożenie Środki ograniczające ryzyko zawodowe Oszacowanie/ocena ryzyka zawodowego Zalecenia dotyczące wprowadzenia dodatkowych środków ochrony
  Wpisać tu należy wszystkie zidentyfikowane zagrożenia, które mogą powodować występowanie urazów lub chorób pracowników, np.:
- hałas
- hałas infradźwiękowy, ultradźwiękowy
- drgania (miejscowe lub ogólne)
- mikroklimat (zimny lub gorący)
- promieniowanie (podczerwone, nadfioletowe, laserowe)
- pole elektromagnetyczne
- przemieszczające się maszyny
- ruchome elementy
- ostre, wystające, chropowate elementy
- płyny pod ciśnieniem
- śliskie, nierówne powierzchnie
- ograniczone przestrzenie (dojścia, przejścia, dostępy)
- zagrożenie wybuchem i pożarem
- niskie napięcie
- wysokie napięcie
- czynniki biologiczne (wirusy, bakterie i inne)
- obciążenie statyczne
- monotypia
- wysiłek fizyczny
- obciążenie psychiczne
- mikroklimat umiarkowany
- oświetlenie (natężenie, olśnienie, równomierność, tętnienie)
Wymienić tu należy środki, jakie są stosowane w celu ograniczenia ryzyka zawodowego związanego z każdym zidentyfikowanym zagrożeniem - środki ochrony zbiorowej (np. wentylacja), środki ochrony indywidualnej (np. ochronniki słuchu), instrukcje bezpiecznej pracy, szkolenie itp. Wpisuje się tu - dla każdego zidentyfikowanego zagrożenia - wynik oszacowania ryzyka zawodowego i jego oceny po zastosowaniu wymienionych środków ochrony (np, „ryzyko średnie/ dopuszczalne" lub „ryzyko duże/ niedopuszczalne") Wpisać tu należy działania, planowane w celu ograniczenia ryzyka zawodowego. Działania te muszą być zrealizowane w jak najkrótszym terminie, jeżeli ryzyko zawodowe jest niedopuszczalne.
Potwierdzenie przyjęcia do wiadomości przez pracownika/pracowników Podpis (y) Data

Na górę strony

Siedziba instytutu
Strona głównaIndeks słówStrona BIPCIOP
Linia

Copyright © Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy
Wszelkie prawa do udostępnianych materiałów informacyjnych są zastrzeżone.
Kopiowanie w celu rozpowszechniania fragmentów lub całości materiałów jest zabronione. Udostępnione materiały można kopiować zarówno we fragmentach,
jak i w całości wyłącznie na użytek własny.

ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa, tel. (+48 22) 623 36 98, fax (+48 22) 623 36 93