Na podstawie art. 237 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się statystyczną kartę wypadku przy pracy, zwaną dalej "statystyczną kartą", której wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 2. Statystyczną kartę sporządza się na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwanego dalej "protokołem powypadkowym", albo na podstawie karty wypadku, w których stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy.

§ 3. 1. Statystyczną kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach, według objaśnień do wypełnienia tej karty, które są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Część I statystycznej karty sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

3. Część II, uzupełniającą, statystycznej karty sporządza się w terminie umożliwiającym zachowanie terminu jej przekazania, o którym mowa w § 4 ust. 2.

§ 4. 1. Jeden egzemplarz statystycznej karty, z wyjątkiem jej części II, uzupełniającej, pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego właściwego dla województwa, na którego terenie znajduje się siedziba pracodawcy, w terminie do 15. dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

2. Wypełnioną część II, uzupełniającą, statystycznej karty pracodawca przekazuje do urzędu statystycznego, o którym mowa w ust.1, nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku.

3. Statystyczną kartę przekazuje się w formie pisemnej.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.³⁾

---

¹⁾  Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

²⁾  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, poz. 2081 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407.

³⁾  Z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 czerwca 2000 r. w sprawie ustalenia wzoru statystycznej karty wypadku przy pracy oraz związanego z nią trybu postępowania (Dz. U. Nr 51, poz. 612), zachowane w mocy na podstawie art. 78 ustawy z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie niektórych upoważnień ustawowych do wydawania aktów normatywnych oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 120, poz. 1268).

A.  Objaśnienia podstawowych pojęć

Stosownie do art. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.):1)  za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;
2)  na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
a) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

b) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe;
3)  za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:
a) uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe,

b) wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

c) pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

d) odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,

e) wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni,

f) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

g) współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

h) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

i) wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

j) wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

k) odbywania służby zastępczej,

l) nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,

m) wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,

n) pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych;
4) za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku;

5) za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała;

6) za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

B. Objaśnienia do wypełniania statystycznej karty wypadku

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) - oznaczenia kodowe (pozycja B części adresowej formularza)

Pracujący są to osoby wykonujące pracę przynoszącą im zarobek lub dochód. Do pracujących, w części dotyczącej badania wypadków przy pracy (pozycja A), zalicza się wszystkich pracujących wg stanu w dniu zaistnienia zdarzenia, bez względu na to, czy osoby te pracują również w innych jednostkach sprawozdawczych (bez osób pracujących na podstawie umowy zlecenia), a mianowicie:1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania) łącznie z sezonowymi i zatrudnionymi dorywczo;

2) pracodawców i pracujących na własny rachunek:
a) właścicieli i współwłaścicieli (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin) jednostek prowadzących działalność gospodarczą (z wyłączeniem wspólników spółek, którzy nie pracują w spółce),

b) osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wykonujące wolne zawody;
3) agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i umów na warunkach zlecenia (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin oraz osobami zatrudnionymi przez agentów);

4) osoby wykonujące pracę nakładczą;

5) członków spółdzielni produkcji rolniczej i członków spółdzielni kółek rolniczych;

6) duchownych pełniących obowiązki duszpasterskie.




Uwagi:

Statystyczną kartę wypadku przy pracy Z-KW wypełnia się na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego, sporządzonego według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 227, poz. 2298), w którym stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, lub na podstawie karty wypadku, sporządzonej według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 1992).

Drugi egzemplarz statystycznej karty wypadku przy pracy pracodawca przechowuje przez 10 lat w dokumentacji dotyczącej wypadków przy pracy.

Po druki statystycznej karty wypadku przy pracy można zgłaszać się do urzędów statystycznych lub ich oddziałów.