| Statystyczna Karta Wypadku
|
|
|
| Kod liczba pracujących |
 |
| Typ wypadku | |
|
|
| Dodatkowe dane o jednostce
|
| Czy jednostka spełnia jedno z niżej podanych kryteriów? | |
|
| 1. nie posiada własnego numeru statystycznego REGON, a posługuje się numerem statystycznym jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej, |
| 2. posiada własny numer statystyczny REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny niż wyróżnik terytorialny województwa, na terenie którego znajduje się obecnie siedziba jednostki), |
| 3. posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym. |
| UWAGA: Pola X1, X2, X3 wypełnić tylko w przypadku jeśli jednostka spełnia jedno z podanych powyżej kryteriów. |
|
|
| X3. Forma własności |
| |
| Dane o poszkodowanym
|
| Płeć | |
|
|
| Obywatelstwo |
| |
| Status zatrudnienia |
| |
| Zawód |
| |
|
|
| Dane o następstwach wypadku
|
| Rodzaj urazu |
| |
| Umiejscowienie urazu |
| |
|
| Skutki wypadku | |
|
|
|
|
|
| Dane o wypadku
|
|
|
|
|
| Miejsce powstania wypadku |
| |
| Proces pracy |
| |
| Rodzaj miejsca wypadku |
| |
| Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku |
| |
| Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku |
| |
| Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego |
| |
| Czynnik materialny związany odchyleniem |
| |
| Wydarzenie powodujące uraz |
| |
| Czynnik materialny będący źródłem urazu |
| |
| Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
|
|
| Dane uzupełniające o wypadku
|
| Rzeczywiste skutki wypadku | |
|
|
|
|
|
