Logo CIOP CIOPMapa serwisu English version
CIOPWsteczPoziom wyżejCIOP
.. |

Formularz wprowadzania danych dokumentu


Poniższy formularz umożliwia sporządzenie ON-LINE i wydrukowanie dokumentacji powypadkowej według obowiązujących przepisów prawnych.

Karta rejestracji wypadku


Informacje o poszkodowanym


Imię i nazwisko
Data urodzenia
Imię ojca
Zatrudniony w

Informacje o zdarzeniu wypadkowym


Miejsce zdarzenia
Miejsce powstania wypadku
Wybierz
Stanowisko
Data wypadku
Godzina wypadku
Rodzaj wypadku
Ciężkość wypadku
Numer protokołu powypadkowego
Data sporządzenia protokołu
Numer SKW
Okoliczności wypadku
Przyczyny wypadku
Typ wypadku
Skutki wypadku (miejsce i rodzaj)
Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego
Liczba dni niezdolności do pracy

Przekazanie wniosku do ZUS


Numer pisma
Data wysłania pisma
Numer decyzji ZUS
Data decyzji
% uszczerbku na zdrowiu
Kwota
Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS



Na górę strony

Siedziba instytutu
Strona głównaIndeks słówStrona BIPCIOP